Как отстоять свои права на медицинскую помощь в ЕАО — объясняют эксперты системы ОМС

По данным Всероссийского союза страховщиков, в 2021 г. в 15% случаев медицинская помощь оказывалась с нарушениями. Всего по результатам экспертиз в 2021 году страховые медицинские организации (СМО выявили около 4,3 млн нарушений. В большинстве случаев это значимые ошибки лечебно-диагностического процесса, которые могли утяжелить течение патологического процесса или способствовать развитию нового заболевания, сообщили корр. РИА Биробиджан в пресс-службе ОМС Капитал МС.

Сталкиваясь с проблемами в оказании медицинской помощи, зачастую пациенты не знают, что делать,  как отстоять свои права, а если доходит дело до суда – отстоять  свои интересы в споре с медицинской организацией.  А ведь обратиться в свою страховую медицинскую организацию можно не только в ходе лечения для решения возникающих трудностей, но и для защиты своих прав, когда медицинская помощь оказана, по вашему мнению, некачественно. «Страховая медицинская организация проведет экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения.  При необходимости, эксперты СМО выступят бесплатно на стороне пациента при судебном разбирательстве», — отмечает  Надежда Гришина, член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков.

Так и произошло с онкопациенкой из Твери.  После вмешательства экспертов СМО пациентке удалось добиться компенсации морального вреда, а затем и увеличения суммы этой компенсации. Недавно областной суд Твери[1] поставил точку в затянувшемся споре с областным онкодиспансером. Моральный ущерб за серьезные нарушения в оказании медпомощи суд оценил в 1 млн рублей. Тяжба между пациенткой и медицинским учреждением длилась несколько лет, в течение которых онкодиспансер отказывался признавать свою вину.

В ноябре 2015 года молодая 31-летняя женщина была направлена в Тверской онкологический диспансер с подозрением на рак шейки матки и после подтверждения диагноза в апреле 2016 года  госпитализирована в стационар, где ей было проведено несколько операций. Серьезные нарушения в лечении привели к инвалидизации и негативным последствиям для здоровья. После операций, проведенных в стационаре Тверского областного онкодиспансера, началось заражение – перитонит, потребовалось переливание крови, а затем и еще одна операция по выведению кишечника в бок. Спустя некоторое время после выписки из больницы, состояние здоровья пациентки вновь ухудшилось, она была госпитализирована в урологическое отделение, где было выявлено, что у нее не работает мочеточник, и для спасения почки необходимо выводить нефростому, в результате чего женщине пришлось перенести дополнительное хирургическое вмешательство. На этом последствия операций, проведенных в онкодиспансере, не закончились, областная клиническая больница, куда женщина поступила уже в октябре 2016 года, направила ее в федеральный центр «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» для реконструкции кишечника. Там была проведена 7-часовая операция, а впоследствии, при повторной госпитализации еще одно реконструктивно-восстановительное хирургическое вмешательство.

Поскольку пациентка считала, что первопричиной всех негативных последствий для здоровья стала некачественно оказанная медицинская помощь в Тверском областном онкологическом диспансере, а в медучреждении не признавали своей вины, она стала обращаться в различные инстанции с просьбами о помощи в компенсации морального вреда. В результате прохождения жалоб через инстанции, через ТФОМС Тверской области, заявления пострадавшей попало в страховую медицинскую организацию «Капитал МС», где та была застрахована. Эксперты и провели оценку оказанной медицинской помощи в онкодиспансере и выявили серьезные нарушения, которые классифицируются как «невыполнение стандартов лечения…, приведшие к инвалидизации застрахованного лица».  В ноябре 2020 года пострадавшей было направлено исковое заявление в районный суд г. Твери с просьбой взыскать с ГБУЗ «Тверской областной клинический онкологический диспансер» компенсацию морального вреда в размере 5 млн рублей. В июне 2021 года районный суд Твери вынес решение о взыскании с онкодиспансера в пользу пациентки — 500 тыс. руб. Однако онкодиспансер не согласился с этим решением и направил в областной суд апелляционную жалобу, попросив отказать истице в удовлетворении исковых требований. Медорганизация полностью отрицала свою вину в нанесении вреда здоровью, а одним из доводов в отказе выплаты была якобы недостаточность денежных средств в учреждении для возмещения заявленного изначально морального вреда.

Эксперты страховой компании «Капитал МС» подключились к судебной тяжбе, свои возражения направили в областной суд.  Материалы экспертизы СМО были приобщены к делу, на стороне пациентки выступили эксперты СМО.

«Мы обратили внимание суда на несоответствие, принятого ранее районным судом решения норме статьи 18 Конституции РФ: объем постановленного судом возмещения в 500 тыс. рублей был мизерен по сравнению с перенесенными физическими и моральными страданиями пациентки. У пациентки был выявлен рак шейки матки на ранней стадии с перспективно полного выздоровления более 95%, но она находилась несколько раз на волосок от смерти и могла погибнуть от любого пережитого ей смертельного дефекта медпомощи. Ей был причинен тяжкий вред здоровью. Пациентка лишилась части органа — сигмовидной кишки, подверглась операции на почке, пережила распространенный гнойный перитонит. Все это имеет пожизненное нарушение в функционировании органов», — отмечает, выступивший на стороне защиты, представитель страховой медицинской организации, доктор медицинских наук, профессор Алексей Старченко.

По итогам слушаний, областной суд принял решение об увеличении размера ущерба, подлежащего выплате пациентке до 1 млн руб.

Эксперты системы ОМС рекомендуют в любых спорных случаях обращаться в свою страховую медицинскую организацию, чтобы восстановить свои права. Порядок обращения в СМО при подозрении на оказанную некачественную медицинскую помощь следующий.

Необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию и оформить письменную жалобу. На ее основании СМО обязательно проведет экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) или медико-экономическую экспертизу (МЭЭ). Ее результат оформляется соответствующим актом, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения/дефекты. Пациенту, обратившемуся в СМО с данной жалобой, предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы.

«Далее заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению. Например, при подаче искового заявления в суд с целью возмещения морального или материального вреда, нанесенного пациенту в результате некачественной медицинской помощи. По желанию застрахованного лица СМО может сопровождать его при и  судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, быть его представителем или третьей стороной в суде)»,  — отмечает  советник генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков.

В ситуации с пациенткой из Твери после вмешательства экспертов СМО, пациентке удалось добиться компенсации морального вреда, а затем и увеличения суммы этой компенсации.